Η ρευματοειδής αρθρίτιδα δεν είναι μία ενιαία ασθένεια

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μία συστηματική αυτοάνοση νόσος, η οποία προσβάλλει άτομα όλων των ηλικιών, ακόμα και νέους. Υπολογίζεται ότι πάσχει το περίπου 1% του πληθυσμού, με τις γυναίκες ασθενείς να είναι τριπλάσιες από τους άνδρες.

Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η ρευματοειδής αρθρίτιδα προκαλεί διαφορετικού βαθμού αναπηρίες. Οροθετική, οροαρνητική αρθρίτιδα και παλίνδρομος ρευματισμός είναι μορφές της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, η οποία είναι η πιο συχνή συστηματική αυτοάνοση φλεγμονώδης αρθρίτιδα.

Στην παθογένεια της νόσου εμπλέκονται σχεδόν όλοι οι τύποι των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος και όλοι οι φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Μεταξύ αυτών συμπεριλαμβάνονται:

• Τα λεμφοκύτταρα
• Τα μακροφάγα
• Τα δενδριτικά κύτταρα
• Οι ινοβλάστες αρθροκυττάρων κ.ά.

Tα κύτταρα αυτά παράγουν ποικιλία πρωτεϊνών (χημειοκινών – κυτοκινών) και ενζύμων αποδόμησης του διάμεσου υλικού, που μεσολαβούν στην αλληλεπίδραση με τα γειτονικά φλεγμονώδη και ενδοθηλιακά κύτταρα και είναι υπεύθυνα για την προοδευτική φλεγμονή των αρθρώσεων και την καταστροφή του αρθρικού χόνδρου, του αρθρικού υμένα και των οστών.

«Δεδομένης της ετερογενούς ανταπόκρισης στη θεραπεία, είναι σαφές ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα δεν είναι μία ενιαία ασθένεια», λέει η ρευματολόγος Ελένη Κομνηνού, διευθύντρια της Κλινικής Αυτοάνοσων Ρευματικών Παθήσεων του Metropolitan General. «Αντίθετα, η παθογένειά της περιλαμβάνει πολλά μονοπάτια που μπορεί να οδηγήσουν σε αυτοδραστικότητα με παρόμοια κλινική έκφραση».

Σύνθετη αλληλεπίδραση

Η νόσος προκύπτει από την σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ των γονιδίων και του περιβάλλοντος, που οδηγεί σε διακοπή της ανοσολογικής ανοχής και σε αρθρική φλεγμονή. Ειδικότερα συμμετέχουν οι εξής παράγοντες:

• Γενετικοί παράγοντες. Συμπεριλαμβάνουν γονίδια του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας τάξης ΙΙ (HLA-DR), αλληλόμορφα HLA-DRB1 καθώς και γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες με κεντρικό ρόλο στη λειτουργία και ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος. Τέτοια γονίδια είναι τα PTPN22, TRAF1, C5, STAT4 και IRF5.
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες. Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου κατά 20 έως 40 φορές. Το στρες επίσης είναι σημαντικό. Ενοχοποιούνται επίσης λοιμογόνοι παράγοντες (ιοί, βακτηρίδια) κ.ά.

Η πορεία της νόσου

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα εξελίσσεται με περιόδους αυτόματης ύφεσης και έξαρσης, λέει η κυρία Κομνηνού. Πιο αναλυτικά:

• Το περίπου 10% των ασθενών παρουσιάζουν μακρά περίοδο ύφεσης, που διαρκεί πολλά έτη
• Το 75% έχουν ταχεία ή βραδεία εξελικτική αναπηρική πορεία
• Το 15% έχουν διαλείπουσα πορεία με σύντομες περιόδους πλήρους ύφεσης.

Στους δείκτες κακής πρόγνωσης συμπεριλαμβάνονται:

• Η οροθετική νόσος
• Τα ρευματικά οζίδια
• Το γονίδιο HLA-DR4
• Οι πρώιμες διαβρώσεις
• Οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις

Η πρόγνωση

Όταν η νόσος δεν αντιμετωπίζεται εγκαίρως και σωστά μπορεί να έχει σοβαρές αρνητικές εκβάσεις. Το 6-12% των ασθενών εκδηλώνουν βαριά αναπηρία και περίπου οι μισοί σοβαρή αναπηρία μετά από 10 έτη νόσου.

Ποσοστό 30-50% παρουσιάζουν ελαττωμένη ικανότητα για εργασία. Επιπλέον, το προσδόκιμο ζωής είναι ελαττωμένο κατά 7 έτη στους άνδρες και κατά 3 στις γυναίκες.

Κλινική προσβολή κατά την έναρξη

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει τις αρθρώσεις στον αυχένα, στα άκρα και στη μέση. Στο 75% των περιπτώσεων προσβάλλει πολλές αρθρώσεις ταυτοχρόνως (πολυαρθρική):

• Μικρές αρθρώσεις (άκρες χείρες, άκροι πόδες): 60%
• Μεγάλες αρθρώσεις: 30%
• Μεγάλες-μικρές: 10%

Στο υπόλοιπο 25% των περιπτώσεων προσβάλλει μόνο μία άρθρωση (μονοαρθρική) που είναι:

• Το γόνατο: 50% των περιπτώσεων
• Ο ώμος, ο καρπός ή το ισχίο: 50% των περιπτώσεων
• Σπανιότερα ο αστράγαλος ή ο αγκώνας

Τα συμπτώματα

Όπως αναφέρει η κυρία Κομνηνού, τα συμπτώματα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ποικίλλουν από άτομο σε άτομο. Τα κύρια συμπτώματα είναι:

• Πόνος στις αρθρώσεις
• Πρήξιμο
• Δυσκαμψία

Μερικοί ασθενείς, όμως, εκτός από τα συμπτώματα στις αρθρώσεις, παρουσιάζουν και πιο γενικευμένες εκδηλώσεις, όπως:

• Κόπωση και έλλειψη ενέργειας
• Πυρετό
• Εφίδρωση
• Μειωμένη όρεξη και απώλεια βάρους
• Ξηροφθαλμία
• Πόνο στο στήθος, εάν επηρεάζονται η καρδιά ή οι πνεύμονες

Η διάγνωση

Για να διαγνωσθεί η ρευματοειδής αρθρίτιδα πραγματοποιούνται, μεταξύ άλλων, εξειδικευμένες εξετάσεις με τις οποίες αξιολογούνται ορισμένοι εργαστηριακοί δείκτες. Αυτοί είναι:

• Ο ρευματοειδής παράγων (RF). Είναι ένα αντίσωμα που παράγει ο οργανισμός. Η ανίχνευσή του έχει ειδικότητα (specificity) 75-80%.
• Τα αντισώματα anti-CCP (αντισώματα αντι-κυκλικών κιτρουλλινοποιημένων πεπτιδίων ή ΑCPA): Η εξέταση αυτή έχει ειδικότητα 96%.

Η παρουσία τους σημαίνει ότι πρόκειται για οροθετική ρευματοειδή αρθρίτιδα. Μολονότι, όμως, προδικάζει βαρύτερη κλινική πορεία, από μόνη της δεν θέτει τη διάγνωση της ρευματοειδής αρθρίτιδα.

Η θεραπεία

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα αντιμετωπίζεται με βάση ορισμένες γενικές αρχές. Αυτές είναι:

• Η θεραπεία της νόσου γίνεται πάντοτε από τον ρευματολόγο ιατρό, σε συνεργασία και με τη σύμφωνη γνώμη του καλά ενημερωμένου ασθενούς.
• Η έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνεται αμέσως μετά τη διάγνωση της νόσου. Αυτό είναι απαραίτητο για την καλύτερη αποτελεσματικότητα της αρχικής θεραπευτικής αγωγής και την πρόληψη μόνιμων βλαβών.
• Η εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας γίνεται με καθιερωμένους δείκτες ενεργότητας της νόσου.

Στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι η ύφεση. Όταν αυτή δεν είναι εφικτή, στόχος είναι η χαμηλή ενεργότητα της νόσου (έλεγχος της υμενίτιδας και αποφυγή της βλάβης της άρθρωσης). «Για την επίτευξη αυτών των στόχων απαιτείται η συχνή παρακολούθηση των ασθενών. Ο χρυσός κανόνας είναι «θεράπευσε νωρίς – θεράπευσε αποτελεσματικά» (treat early – treat efficiently)», τονίζει η κυρία Κομνηνού.

Η αντιμετώπιση

Η αρχική θεραπευτική αγωγή συνίσταται στη χορήγηση συμβατικών, συνθετικών, τροποποιητικών της νόσου, αντιρρευματικών φαρμάκων (csDMARDs). Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται μεμονωμένα (ως μονοθεραπεία):

• Μεθοτρεξάτη
• Λεφλουνομίδη
• Σουλφασαλαζίνη
• Υδροξυχλωροκίνη

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να χρειασθεί στην αρχική αγωγή ή κατά τη διάρκεια εξάρσεών της την προσθήκη κορτικοστεροειδών (πρεδνιζολόνη ή ανάλογό της). Η διάρκεια της χορήγησής τους εξαρτάται από την ανταπόκριση του ασθενούς.

Ωστόσο, το τοπίο της θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας έχουν αλλάξει δραστικά οι βιολογικοί παράγοντες. Αυτοί είναι:

• Anti-TNFs (αλφαβητικά): Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept,  golimumab, infliximab
• Μη anti-TNFs: Abatacept, αναστολείς IL-6 (sarilumab ή tocilizumab), anakinra
• Αντίστοιχα εγκεκριμένα βιοομοειδή
• Β-αναστολείς των JAK κινασών (baricitinib, tofacitinib)
• Rituximab

«Ο συνδυασμός των ανωτέρω παραγόντων ή η μονοθεραπεία εξαρτώνται από ποικίλους παράγοντες, που υπόκεινται στην κρίση του θεράποντος ρευματολόγου», υπογραμμίζει η κυρία Κομνηνού. «Το γεγονός ότι η νόσος ανταποκρίνεται ποικιλοτρόπως στις διάφορες φαρμακευτικές προσεγγίσεις, καταδεικνύει ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα δεν είναι μία ενιαία νόσος».

Εξατομικευμένη θεραπεία

«Μια καλύτερη κατανόηση των διαφόρων προδιαθεσικών και πυροδοτικών παραγόντων, στην πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα θα πρέπει να αποφέρει βιολογικούς δείκτες με προγνωστική και θεραπευτική χρησιμότητα γι’ αυτήν την κλινικά ετερογενή πάθηση. Η εξατομικευμένη θεραπεία αποτρέπει πλέον την εγκαθίδρυση αναπηριών και εξασφαλίζει μια καλή ποιότητα ζωής», καταλήγει η κ. Κομνηνού.

Φωτογραφία: iStock